Dispareunia

Popularmente existe una confusión entre la sintomatología diferencial de la dispareunia y el vaginismo. Llamamos dispareunia al dolor experimentado cuando se intenta insertar cualquier objeto en la vagina. Este dolor puede aparecer no solo durante la penetración coital sino también ante cualquier tipo de exploración ginecológica. Hablamos de vaginismo cuando hay una imposibilidad parcial o total (dependiendo del segmento del introito) de penetrar la vagina. La dispareunia no suele presentar vaginismo, o cierto grado leve del mismo, mientras que el vaginismo suele estar asociado a un grado elevado de dispareunia. De hecho, muchas dispareunias secundarias y/o parciales terminan por derivar, si no se tratan a tiempo,  en un vaginismo que puede cronificarse.

Sin embargo, debido y dependiendo de la psicogenia de las causas, es posible que la mujer pueda tolerar la inserción  de objetos no sexuales o cuyo propósito no sea sexual, y le sea intolerable, en el caso de una aversión al coito producida por un trauma, pensar en la penetración siquiera de un dedo si detecta este fin. Desde el punto de vista sexológico, el vaginismo, e incluso la dispareunia, aunque tengan una sintomatología fisiológica y orgánica específica y definida, casi siempre son producidos, salvo excepciones, por un factor psicógeno que varía en forma y gravedad.

Anatómicamente, los genitales de una mujer con dispareunia o vaginismo son perfectamente normales. Y aunque después de una exploración ginecológica se revelen factores que pueden ser la causa, como en el caso de unos contrafuertes himeneales rígidos, tumores pélvicos e incluso una estenosis crónica de la vagina, no sabemos con seguridad si estas causas son síntomas a su vez de causas psicógenas más profundas. Hasta que la dispareunia o el vaginismo no remiten ni con la medicación ni con la intervención quirúrgica,  no podemos descartar estos factores fisiológicos, pero antes de plantearse intervenciones graves y no reversibles como una perineotomía, conviene cotejar otros enfoques terapéuticos, porque una vez hecha ya no hay vuelta atrás.

La perineotomía es una operación que recomiendan aun muchos ginecólogos y cuyo objetivo es ensanchar el introito vaginal con métodos quirúrgicos. Sin embargo, y es un caso estadístico, la operación, aunque garantiza la posibilidad fáctica de la penetración,  no asegura que esta sea indolora y mucho menos placentera. En la mayor parte de los casos la mujer o no siente nada o sigue sintiendo un dolor cuya causa sigue siendo psicológica. Un dolor que está asociado al miedo a una penetración,  que por mucho que ya sea posible y fisiológicamente indolora, se sigue registrando cerebralmente como una agresión o un trauma.

El cerebro no sabe discernir un escenario de otro a no ser que se trabaje en la inversión de los propios procesos y mecanismos neurológicos que intervinieron y siguen interviniendo en el desarrollo de la defensa somática ante el trauma. Es necesario entender que el cerebro una mujer sexualmente traumatizada o con una educación sexual con estereotipos ligados al castigo o a la culpa crea un sistema de defensa que se activa ante cualquier posibilidad de penetración sexual y que registra este acercamiento, por amistoso y personal que este sea, como una agresión. Dado que el cerebro no distingue entre la realidad que imagina y la que realmente experimenta, o dicho más claramente, experimenta la realidad que imagina y no otra,  tanto en el caso de trauma por abuso como en el caso de una educación sexual donde el coito es visto como algo sucio o pecaminoso, lo fundamental es desprogramar al cerebro a través de técnicas que sean capaces de separar el acercamiento sexual de la repetición del trauma o de la creencia sexual estereotipada.

Por lo tanto, si se detectan causas psicógenas profundas asociadas a la sintomatología, es mucho más productivo abordarlas antes que intentar remendar el síntoma.  Es posible que una perineotomía pueda ser recomendable en algún caso en el que realmente haya un impedimento fisiológico del introito vaginal  y no se haya detectado ninguna causa psicógena, pero en ningún caso debería practicarse como una práctica medieval en la   que la vagina se contemple como un objeto al servicio del placer masculino. Como sexólogo, ni ética y profesionalmente se puede recomendar esa intervención antes de haber probado otros métodos y técnicas menos agresivos.

Actualmente existen muchas definiciones del vaginismo y no todas están de acuerdo. Medicamente se define el vaginismo como la contracción involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los tampones o los espéculos ginecológicos.  Sin embargo esta definición resulta deficiente ya que ciertas mujeres pueden usar tampones o ser exploradas con el espéculo, y sin embargo les resulta imposible la penetración del pene. Esta diferenciación que evidentemente es psicológica, y que se produce en el cerebro, es definitoria tanto en casos  tanto de trauma por abuso como en el caso de una educación sexual deficitaria o restrictiva.  Es decir, que aunque médicamente, en la consulta del ginecólogo, la mujer sufra de dispareunia pero no de vaginismo, es decir, soporte la introducción de objetos médicos aunque le produzca dolor, no quiere decir que su cerebro no reaccione y su cuerpo presente un vaginismo moderado o grave cuando percibe el riesgo de una penetración de origen sexual.

Otro asunto básico que es necesario aclarar es que ni vaginismo ni la dispareunia están asociado necesariamente a una inhibición en la respuesta sexual u orgásmica. Es decir, que la mujer padezca vaginismo o dispareunia no quiere decir que manifieste un trastorno en la excitación sexual o no pueda llegar al orgasmo. Está claro que, en el caso de una etiología psicógena por trauma o por educación sexual deficitaria,  hay una aversión sexual al coito asociada, muy probablemente como causa primaria tanto del cierre del introito como del dolor coital, pero esto no significa que no se pueda disfrutar. Al contrario, se puede aprovechar que existe una buena responsividad sexual y orgásmica, aunque sea autoinducida y restringida a la zona clitoriana,  para introducir un componente de relajación y de placer en las sesiones de desensibilización que serán necesarias en el tratamiento.

Es necesario también especificar y ampliar el concepto de trauma sexual que puede acompañar a una sintomatología asociada a la dispareunia y/o vaginismo. Tomemos el caso de una violación que ha derivado en un embarazo no deseado, en un aborto y en un rechazo del medio familiar. Aquí trauma se refiere no sólo al hecho mismo del abuso sexual, sino también, al embarazo no deseado, al aborto y a la posterior reprobación y rechazo de los padres. Encontramos en este ejemplo cuatro y no uno, factores traumáticos: violación, embarazo no deseado, aborto, y rechazo del ambiente familiar. Ante estos factores,  el vaginismo y la dispareunia son un mecanismo de defensa inconsciente completamente lógico, porque no se está defendiendo solo de una agresión sexual, sino de otro embarazo no deseado, de otro aborto y de otro rechazo. Por otro lado, en este ejemplo,  el patrón de aversión incluye no solo el miedo y el dolor a ser abusada sino todo el proceso que está registrado como traumático y que el cerebro anticipa. Es necesario entender que en el cerebro de esa mujer la penetración sexual equivale no solo a una agresión sino a un embarazo, un aborto y un rechazo sistémico que nunca deseó. Para el inconsciente de esa mujer no hay diferencia alguna entre el pasado y el presente cuando se tiene que enfrentar a un falo erecto.

En los casos cuya etiología no es directamente traumática pero igualmente psicógena, como cuando se ven involucrados factores educativos, familiares y socio-culturales de base, hay que entender igualmente que una educación sexual sexista, fragmentada y estereotipada puede tener los mismos efectos psicológicos defensivos que cualquier trauma, porque de cierto modo, también lo es. El derecho a una educación sexual y a una vivencia sana de la sexualidad es básico en el ser humano, y la falta o el impedimento de cualquiera de ellas, puede derivar en este u otro tipo de disfunción con muy distintas sintomatologías.

Independientemente de la etiología, que descartados factores fisiológicos suele ser predominantemente educacional y  psicógena, aunque en ocasiones puede concomitar con una dinámica relacional y sexual defectuosa, que presenta una sintomatología situacional y secundaria a esa situación, el tratamiento tanto de la dispareunia como del vaginismo apunta primordialmente a la modificación inmediata del trastorno, es decir, a la respuesta condicionada, a través de un proceso gradual de desensibilización. Obviamente, en este proceso irán surgiendo y tratándose causas mas profundas que posiblemente se manifiesten como resistencias y que requieran de un enfoque más específico y orientado al tratamiento del elemento fóbico asociado a la experiencia.

Una vez tratado el elemento fóbico, se seguirá trabajando la desensibilización a través de la potenciación de la capacidad erógena a través de fantasías y autoestimación, la permeabilización vaginal progresiva a solas y en pareja hasta llegar a la capacitación coital o capacidad de realizar el coito, dentro de una práctica erotológica cada vez más profunda y una experiencia sexual deseada, fluida y gratificante.

 

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